Le premier choix pour l'examen des bronchectasies, éléments d'examen courants

Les symptômes les plus évidents de la bronchiectasie sont une toux chronique, des expectorations épaisses et abondantes et des hémoptysies répétées. Elles nécessitent un traitement précoce. L'examen le plus basique et le plus courant pour la bronchiectasie est la radiographie pulmonaire, qui peut fournir un bon diagnostic.

1. Radiographie thoracique : les cas bénins ne présentent généralement aucune anomalie. Dans les cas graves, la texture pulmonaire dans la zone de la lésion augmente, s'épaissit et est désordonnée. Parfois, un épaississement cylindrique des bronches ou « signe de piste » peut être observé. Les ombres sont généralement en nid d'abeille ou bouclées, avec des zones kystiques de niveaux de liquide entre les deux.

Il s'agit de l'examen radiographique le plus élémentaire. Un petit nombre de patients atteints de bronchiectasies (moins de 10 %) présentent des radiographies simples tout à fait normales, mais si vous les lisez attentivement, la plupart d'entre elles présentent des modifications. Cependant, ces modifications sont souvent non spécifiques et ne permettent pas de porter un jugement fiable. Pour établir un diagnostic clair, une bronchographie doit être réalisée.

La bronchectasie peut être légère ou grave, et les modifications pathologiques sont très complexes, impliquant les bronches, le parenchyme pulmonaire et la plèvre. Les radiographies thoraciques reflètent l'anatomie pathologique macroscopique, de sorte que ce qui est vu sur le film est également varié.

(1) En raison d'une infection chronique de la paroi bronchique, de l'épaississement de la paroi bronchique et de la prolifération du tissu conjonctif environnant, la texture pulmonaire dans la zone affectée augmente, devient plus épaisse et désordonnée, et est toujours évidente dans la zone pulmonaire externe. Si la paroi bronchique épaissie contient de l'air, des lignes doubles épaisses parallèles peuvent être observées sur le film, ce qui est appelé le « signe de double piste ». S'il y a rétention de pus, il apparaîtra sous forme de bandes épaisses ou même en massue. Les bronches élargies apparaissent comme des ombres circulaires sur la coupe transversale. Si plusieurs petites ombres circulaires se rassemblent, elles ressemblent à un nid d'abeilles. Une dilatation kystique importante peut être observée avec de multiples zones translucides rondes ou ovales, dont la taille varie de quelques millimètres à 2 à 3 cm. La paroi du bord inférieur est épaissie et visible, ressemblant à des cheveux bouclés, également appelés « signe des cheveux bouclés ». Parfois, il y a aussi un niveau de liquide dans la cavité du kyste.

(2) La bronchectasie s'accompagne d'une inflammation du parenchyme pulmonaire. Lors des crises aiguës, des ombres localisées apparaissent. Après la disparition de l'infection aiguë, de petites lésions localisées et en blocs et une fibrose subsistent souvent. Par conséquent, le volume pulmonaire est souvent réduit, accompagné de modifications correspondantes : convergence de la texture pulmonaire, augmentation de la densité, déplacement des fissures pulmonaires, réduction, déplacement et décalage des ombres hilaires, emphysème compensatoire dans les zones sans lésions et finalement atélectasie. Si l'atélectasie bilatérale du lobe inférieur est très petite, elle peut être attachée au médiastin et difficile à détecter sur un cliché simple. L'atélectasie du lobe supérieur droit peut apparaître comme un élargissement du médiastin supérieur. L'atélectasie du lobe moyen droit peut n'être qu'une zone floue au bord cardiaque droit, qui est parfois difficile à distinguer de l'épaississement de la fissure oblique sur la vue latérale. Le lobe inférieur gauche est un site fréquent de bronchectasie. Lorsque le lobe inférieur rétrécit, il recouvre complètement l'ombre du cœur sur le cliché simple et passe facilement inaperçu. Cependant, s'il est visible en vue latérale et que l'on prête attention aux changements du hile gauche et à la texture du poumon gauche, il n'est pas difficile à trouver.

(3) Modifications pleurales. Les patients atteints de bronchectasies souffrent souvent d'infections pulmonaires répétées, qui affectent parfois la plèvre et provoquent une inflammation et des adhérences. Par conséquent, de nombreuses modifications pleurales peuvent être observées sur les radiographies. Des bronchiectasies étendues et sévères, une atélectasie, une fibrose et un épaississement de la plèvre provoquent l'apparition d'ombres denses dans un poumon, une élévation du diaphragme et un déplacement médiastinal. Des zones lumineuses de bronchiectasie peuvent être observées dans les ombres denses, ce que l'on appelle le « poumon endommagé ».

(4) La bronchectasie à un stade avancé peut affecter le cœur, provoquant une hypertension pulmonaire, une dilatation de l'artère pulmonaire au niveau du hile, un amincissement de la texture pulmonaire périphérique et un élargissement de l'ombre cardiaque. Les localisations les plus fréquentes des bronchiectasies sont les lobes inférieurs bilatéraux, le lobe moyen, le lobe inférieur gauche plus le segment lingulaire, et les lobes moyen et inférieur droits. Par conséquent, les modifications sur les radiographies thoraciques sont souvent limitées à ces zones. L'étendue peut être clairement définie sur des clichés AP et latéral. Même en cas de bronchiectasies bilatérales étendues, certaines bronches sont souvent normales.

2. Contraste bronchique à l'huile iodée : le contraste bronchique bilatéral peut confirmer le diagnostic, non seulement pour comprendre la forme de la dilatation, mais aussi pour identifier la localisation et l'étendue de la lésion. Des modifications kystiques, cylindriques ou kystico-cylindriques peuvent être observées et ne sont actuellement utilisées qu'avant la chirurgie. Dans les cas suivants, bien que d’autres examens suspectent fortement une bronchectasie, la bronchographie peut être temporairement omise :

① S’il y a des lésions étendues évidentes des deux côtés de la radiographie thoracique, la chirurgie n’est définitivement pas possible.

② Pour les personnes plus âgées, comme celles de plus de 50 à 60 ans, la chirurgie n’est généralement pas envisagée.

③Mauvaise fonction cardio-pulmonaire et aucune condition pour une intervention chirurgicale.

④ Si les symptômes sont légers, le nombre de crises est faible, l'inflammation est facile à contrôler et la chirurgie n'est pas envisagée pour le moment, l'examen peut être reporté (mais à long terme, il est conseillé d'examiner ces patients car les lésions peuvent progresser et il n'y a souvent pas de cause évidente à l'hémoptysie massive. Si le site de la bronchectasie est clairement identifié après l'angiographie, il y aura une base pour une intervention chirurgicale par la suite).

⑤Le patient ou les membres de sa famille refusent l’examen. Lors de la réalisation d'une angiographie dans le cadre d'une intervention chirurgicale, les deux côtés doivent être réalisés, même si un côté de la radiographie thoracique est complètement normal, car l'incidence des bronchectasies bilatérales est assez élevée. L'angiographie bilatérale peut être réalisée en une seule séance ou en deux séances distinctes, selon la tolérance du patient et l'expérience de l'angiologue. La procédure split-side est techniquement plus simple et plus facile à tolérer pour les patients. Les images sont généralement de meilleure qualité, sans problème de chevauchement et plus faciles à lire. La réalisation simultanée d'une opération bilatérale peut éviter la douleur d'un autre examen. Lorsque le corps est correctement positionné pendant la radiographie, les deux côtés peuvent être clairement visualisés. Cependant, si l'anesthésie n'est pas parfaite ou si le patient ne la tolère pas, l'opération bilatérale initialement prévue doit souvent être interrompue une fois l'opération d'un côté terminée. Pour ceux qui ont eu une infection pulmonaire récente, il est préférable d'attendre trois mois après la disparition de la pneumonie avant de faire le test, car les bronches dilatées peuvent revenir à la normale après la disparition de l'inflammation (on appelait cela autrefois « bronchectasie réversible »). Si vous avez une toux avec beaucoup de mucosités, essayez d’abord de prendre des médicaments pour réduire les mucosités avant de le faire. En cas d'inflammation des bronches, la stimulation par les produits de contraste est difficile à supporter. Une toux sévère peut facilement provoquer l'expulsion des produits de contraste, ce qui entraîne des résultats insatisfaisants. Une toux fréquente pendant l'intervention rend également difficile une observation claire. En cas de mucosités excessives, celles-ci peuvent bloquer des bronches individuelles, provoquant un mauvais remplissage et rendant impossible la détermination de la nature des mucosités. Évitez l'imagerie de contraste pendant l'hémoptysie afin de prévenir une hémoptysie sévère. Chez les patients présentant une hémoptysie légère (par exemple, plusieurs bouchées d'expectorations sanglantes chaque jour) qui ne se sont pas complètement rétablis après un traitement à long terme, une imagerie de contraste peut être réalisée. Cependant, les patients présentant une hémoptysie sévère doivent être examinés 2 semaines après l'arrêt du saignement.